[出处] 教育教学论坛_2022年第28期

贺成功，龙红慧，王 佳，王先志，代言静

（安徽中医药大学 a.第二临床医学院；b.研究生院，安徽 合肥 230012）

“中医内科学”是中医学、针灸推拿学、中西医临床医学等专业医学生的专业课程。传统的教学方法和模式已经无法满足现代教学的需求，课堂教学配合见习、实习、实训教学的理论结合实践的教学模式逐渐被大家认可，因此，我们在教学及实习带教过程中，逐渐摸索出一种兼顾理论与实践的教学方法——互动式体验教学法。将互动式体验教学法应用在“中医内科学”教学中，取得了较好的成效，本文以阳痿病教学为例，希望对“中医内科学”教学改革做出一些实践参考。

一、互动式体验教学法简介

互动式体验教学法是我们在实习生针灸实训过程中总结的一种实训教学法，在教学过程中能够充分调动学生学习的积极性，师生共同参与教学。学生既作为受教育的客体接受带教老师的指导，又作为主动学习的主体积极参与整个教学的全过程；学生既作为医生角色的诊断治疗者，又作为患者角色的受服务对象，从两种不同的职业体验两种角色。

二、教学分析

（一）学生特点

大学之前为基础教育阶段，每门课程大多互相联系，比如从小学到初高中一直学习数学、语文，内容逐渐加深，具有重复、连续的特点。而中医本科临床教育归属于职业教育的范畴，每门课程在每学期末结业，课程不再重复学习，与基础教育养成的学习习惯不相同。

（二）“中医内科学”课程特点

首先要明确“中医内科学”的课程特点，教师才能因势利导。在教学时，应增加师生互动，调动学生参与学习的积极性。其次，中医内科学是一门临床学科，是前期中医基础、中医诊断、中药、方剂等学科基础知识的综合，在讲授时应融会贯通、承前启后。最后，“中医内科学”课程的开设是为学生能够进入临床后分析、综合中医四诊资料，做出中医疾病诊断、证型诊断，给出治则治法及具体的处方用药治疗方案。

三、课堂教学师生互动

分析四诊资料，给出正确的疾病诊断、证型诊断是“中医内科学”教学的重点与难点，也是教学的目的。

（一）辨病因与辨证相结合

病因由医生问诊采集病史所得，主症是患者就诊的主要原因，即主述；辅助及舌脉经四诊综合分析所得，是辨证分型的依据。

1.肝气郁结证：情志因素是引起阳痿发病和病情加重的主要因素，反过来阳痿又导致患者情志不舒。患者所欲不遂，忧愁、思虑、郁怒等情志所伤，致肝失疏泄、条达，气机运行不畅，脉络不张，气血不充，宗筋弛纵而病阳痿。忧愁思虑，气机郁结不畅，肝气伤脾犯胃，水谷不能运化，精微不能输布，宗筋失于濡养，则阴茎痿软。主症：临房不举，起而不坚，或睡中自举。辅症及舌脉：情怀抑郁，脘闷不适，胸胁胀痛，食少嗳气，便溏；舌淡苔薄白，脉弦细或弦。特点：发病及病情缓解、加重与情志因素相关。

2.湿热下注证：一是饮食不节，过食醇酒、厚味损伤脾胃，脾胃运化失常，不能运化水湿，湿聚生热，下注肝肾，经络阻滞，气血不荣宗筋，乃成阳痿。二是生活不洁，湿热外感，蕴结肝经，下注宗筋，经络不通，阻滞气机，乃病阳痿。《景岳全书·杂证谟·阳痿》指出，湿热炽盛引起宗筋弛纵。主症：阴茎弛长，阳痿不举。辅症及舌脉：阴囊潮湿多汗或瘙痒，睾丸坠胀作痛，胁胀腹闷，泛恶口苦，口黏，肢体困倦，大便不爽，尿色黄赤涩、灼痛；舌质红，苔黄腻，脉滑数。特点：符合阳痿特征性表现，舌象、脉象及兼症有湿热下注证特征。不良饮食习惯，内生湿热，马莳在《黄帝内经素问注证发微》中注曰：“又人有嗜用膏粱美味者，肥厚内热，其变饶生大疔。”

3.命门火衰证：先天禀赋不足，或成年恣情纵欲，房事过度，或早婚多育，或久病及肾，或少年手淫，皆可导致命门火衰，肾精亏耗，宗筋阴器失于温养滋润，故痿弱也。或肾阴亏于下，阴不敛阳，相火偏亢，阴虚生内热，灼伤宗筋阴器，则阴器痿而不用。主症：阳痿不举，或举而不坚，性欲减退，精薄清冷。辅症及舌脉：头晕耳鸣，神疲乏力，面白肢冷，肢体倦怠，腰膝酸软，畏寒，五更泄泻，阴器冷缩，夜尿清长；舌质淡，舌体胖，苔薄白，脉沉迟或细。特点：纯虚无实，病位在肾，肾阳不足，命名火衰。

4.心脾亏虚证：七情所伤，忧思过度，思则气结，或劳心劳力，耗气伤精，或过食醇酒厚味，内伤脾胃，则脾胃虚弱，水谷不化，精微不布，不能“散精于肝，淫气于筋”，致宗筋失养而阳痿。久病劳伤，损及脾胃，气血化源不足；生活安逸，少劳少动，多食久坐；或气虚体胖，气血不运，痰湿内盛，脏腑不强，肢体柔弱，阳事虚弱，致宗筋失养，阳痿难举。主症：阴茎痿软不举，劳则加重。辅症及舌脉：神疲乏力，失眠多梦，心悸，食少纳呆，腹胀，面色萎黄，大便溏；舌质淡红，苔薄白，有齿痕，脉细弱。特点：脾胃损伤，气血化源不足，致宗筋失养而发病。

5.惊恐伤肾证：突遭不测，猝受惊恐所伤，心神不安，神无所主，气机逆乱，心肾不交，茎失所主，导致痿软不用。主症：临房不举，时有自举。辅症及舌脉：心悸惊惕，胆怯多疑，夜寐多梦，言迟声低；舌质淡苔白，脉弦细。特点：神志受损，心神不宁，一派虚象，无实邪。

（二）辨病机与治法相结合

阳痿与心、肝、脾、肾关系密切，病位在宗筋。病机分虚实两端，虚证是脏腑受损，精血不足，宗筋失养而不用；实证是邪气郁滞，经络不通，宗筋失养而不用。

治则：各证型有虚实之分，且多虚实相兼，虚则补之、实则泻之为基本治则。气滞、湿热、寒湿、痰浊、血瘀者则行气、清热利湿、散寒祛湿、化痰降浊、活血化瘀。脾虚则健脾益气；肾虚则温补肾阳，填精起痿；阳痿久病，所欲不遂，多兼肝郁不舒，治以疏肝解郁；脾虚痰湿内生，或久病入络夹瘀，可致脾虚夹湿夹痰、肾虚夹痰夹瘀之证，治以健脾祛湿，补肾活血之法。

重视心理调节：阳痿的发病涉及多脏腑、多系统，与社会、心理等诸多因素有关。心理、情志因素是影响阳痿病康复的重要原因。心主神明、藏神，为五脏六腑之大主，当气血流畅、五脏六腑功能正常，性功能才可顺利完成。阳痿患者病情易受不良情绪诱发而加重，良好的心态和情绪亦可缓解病情、促进性功能康复。不良心理因素和七情所伤，肝气不舒，气机郁结导致的阳痿称“因郁致痿”；而患者阳痿久病，悲观、忧郁、焦虑等负面心理情绪亦可加重阳痿，称为“因痿致郁”。疾病与心理因素二者相互影响，良好的心态则可使疾病向愈，因此，必要的心理疏导与调节，加上中药、针灸疏肝开郁、养心安神是治疗阳痿的重要治法。

四、课后查阅文献

“中医内科学”偏于中药治疗，中医外治及针灸未予记载，鉴于中医临床专业的特点，课后可参考“针灸学”课程相关章节补充完善，以疾病为中心将中药、针灸治疗方案融会贯通，并且查阅文献，掌握本病最新研究进展。陈成等通过检索万方、中国知网、生物医学、PubMed、维普等数据库，在关于针灸治疗阳痿的临床文献发现：膀胱经取穴最多，占总体选穴的27.14%；关元、肾俞、三阴交三穴的选穴频数占前三位。

五、观察体验中医内科诊疗过程

“中医内科学”是一门理论联系实践的课程，经过系统理论教学后，教师应及时安排见习、模拟实训。患者的发病及诊疗是一个多维度过程，因此，实训及见习是还原发病、就诊的立体模式。

（一）互相体验

通过课堂系统学习及课后文献检索，学生对阳痿病的发病、诊疗有了一个立体的概念。编写中医内科情景病案脚本，要求全班学生分组练习，各自代入医生与患者的角色，并互换角色，演绎疾病发生发展，患者就诊及接受医生的诊疗过程。

（二）门诊科室见习

分批安排学生到男科见习，实地观摩临床医师为阳痿患者的诊疗全过程。

六、教学体会

中医内科学是一门实践性强、多学科知识交融、知识面广、综合性强的临床学科，对培养学生的临床技能、中医临床诊疗思维具有关键性的作用，是中医学生进入临床之前的桥梁课程。因此，培养能力、知识、素质协调发展的综合型全面人才，提高教学质量，是新形势下中医临床发展的必然趋势，也是“中医内科学”教学改革的重点难题。本项目组应用互动式体验教学法在“中医学科学”阳痿病的教学实践中取得了较满意的效果。阳痿是肾系疾病，指性交时成年男子阴茎痿软、不能完成正常性生活的病证。春秋战国时期，《素问·痿论》中称阳痿为“筋痿”“宗筋弛纵”，《灵枢·邪气脏腑病形》中又称为“阴痿”。阳痿的主要原因是虚劳和邪热，与肝关系密切，“热则筋弛纵不收，阴痿不用。”（《灵枢·经筋》）“气大衰而不起不用。”（《素问·五常政大论》）

在我院实习的西医护士及临床医师未进行过针灸类操作技术系统学习，中医基础知识薄弱。在拔罐实训时运用互动式体验实训教学法激发了西医实习生的学习热情，减少了操作失误，迅速掌握了拔罐法操作的基本技能。按摩灸、通脉温阳灸、吹灸疗法是在传统中医外治法的基础上，改革操作方法，发明新的治疗器具所形成的一种温灸器灸法，在临床上广泛开展应用，但是未见于《针灸学》教材，中医临床专业学生未能系统学习。我们应用互动式体验实训教学法培训实习生，调动了学生的学习热情，取得较好的实训效果。综上所述，互动式体验教学法可以充分调动学生的积极性，提高“中医内科学”教学效果。