陈念　金柯　刘源　蒋龙凤　李军

摘要：当今传染病疾病谱发生深刻变化，以新发传染病和感染性疾病为主。我们在传染病学教学中采用CBL教学法，通过传染科发热待查等案例的学习，提高了医学生对感染性疾病临床思维和解决问题的能力，激发了学习的主动性和参与性。

关键词：CBL教学法；传染病教学

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）51-0177-02

人类的历史就是和传染病斗争的历史。随着一个个传染病被攻克，人们曾天真的认为在这场战斗中已经取得了胜利。但是，近30—40年来新发传染病的相继出现，说明人类和传染病的斗争永远不会结束。当今传染病疾病谱发生深刻变化，从传统意义上的“传染病”过渡至当今较大范畴的“感染病”[1，2]，经典传染病正在减少甚至消亡，新发传染病相继出现，同时现实世界中更多的是纷繁复杂的感染性疾病。在传染病的教学中，我们仍讲授经典传染病，而临床实践中常见以发热待查就诊的新发传染病或感染性疾病[1，2]。这对传染病学的教学提出新的挑战，需拓展医学生的临床思维，提高解决实际问题的能力。因此，我们将病例导向教学法（case-based learning，CBL）引入了传染病的理论及见习一体化教学中。CBL是以案例为先导的教学方法，通过学生独立思考和相互讨论的方式，提高学生分析问题和解决问题的能力。[3，4]

一、CBL教学实践

1.案例的收集与撰写。一线教师充分利用我科临床资源丰富的优势，建立CBL所需病案库。选择较完整病案，要求常见病，杜绝罕见病、高度疑难病例。例如常见病“发热待查”“黄疸待查”中的病例，从临床实践中抽提病历，设计病案，将之放置在现实背景中，既有主要线索，也有适当干扰因素，难易适中。同一主题，举一反三。病案的开发是CBL教学中重要的一个方面。[3，4]

2.CBL教学的对象和实施。①研究对象：选取我校2012级135名临床医学本科学生作为研究对象，随机将60名学生纳入实验组，另75名纳入对照组，两班学生的性别、年龄、前一学年的平均成绩均无显著性差异（P>0.05）。选取教材均为人民卫生出版社的《传染病学》，第八版、李兰娟主编，教师水准齐平，具有可比性。实验组采用CBL学习法，对照组采用基于授课为基础的学习法（lecture-based learning，LBL）。②实施过程：实验组按照教学计划，除讲授经典传染病基本理论外，在理论课及见习课上均实施CBL教学。理论课CBL教学分步骤进行，第一次上课教师将案例发给学生并稍作分析，讲解临床术语、现象，学生分组，布置课后任务；第二次课堂CBL教学时即由学生分组发言，力求思路清晰，诊断、鉴别诊断有理有据，鼓励画出思维导图。小组之间可以互评，教师听学生发言，点评学生的临床思路。若思路过于偏离，可以及时指出，引回正确的道路。同时教师注意观察，避免同一人次多次发言，也要防止有的学生羞于开口。CBL教学结束前，由教师总结，导出正确的诊断，并讲解围绕此诊断结论所做的鉴别诊断思路，并表扬积极的同学，提示出不足，引导学生良性循环。理论课的CBL教学就似是病案的“精读”，见习课的CBL教学就似“速读或泛读”，每次见习讨论4例左右病案为宜。见习课中要求学生当场采集病史，查体，阅化验单分组讨论3—5分钟后快速反应，讲出临床思路、诊断依据等。通过CBL学习法训练学生对传染科的“发热待查，黄疸待查，腹泻待查”等各种待查问题的临床思维。对照组理论课采用LBL学习法，老师讲解，看病人，穿插学生讨论。

3.教学考核：①闭卷考核：学期结束前由教研室统一命题对两个班的学生同时进行闭卷考试，100分制，理论题占80%，病例分析题占20%；两个班由同一位教师，同一标准阅卷，另外一位教师复核。得分以均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS 17.0软件进行独立样本t检验，检验标准P<0.05。②教学评价：学期结束前教师和实验班学生座谈，并发放由我教研室设计的无记名问卷调查表。收回有效调查表58张（96.67%）。

二、结果与分析

1.闭卷考试中理论题和病案分析成绩差异比较：两组学生在期末的闭卷考核中，理论题实验组成绩（65.22±4.33）分，对照组成绩（63.91±4.68）分，两组无显著性差异（P=0.10>0.05）。闭卷考试中的病案分析题，要求学生就病案写出诊断依据，鉴别诊断，导出正确诊断及处理原则，实验组成绩（15.56±1.76）分，较对照组（13.49±2.00）分，有显著性差异（P=0.00<0.05）。

2.实验班问卷调查统计：设计问卷，就CBL课堂效果、学生的满意度进行反馈。从反馈中可以看出，大多数学生喜欢CBL教学法，认为CBL充实了教学内容，使课堂节奏增快，思维围绕病案运转，扩展了临床思维的宽度和深度。对于病案选择的反馈，一半以上学生觉得适中，觉得过易或过难各占24.14%及22.41%。

三、讨论

CBL教学法将临床情境、临床问题一开始就带入理论教学课堂，直至见习课堂。所选病案均为传染科常见病，典型病例、分组讨论、课后作业，然后回至课堂再讨论，教师讲解思维过程、总结。如“发热待查”的病案分析，学生分组讨论，列出诊断依据后一致认为是“败血症”；教师提问，哪些是关键证据，怎样获得关键证据；学生又讨论，加之教师引导，学生了解“找到病原体”是关键证据，于是围绕搜寻关键证据开展一系列检查；教师再举一反三，提出“发热伴颈部淋巴结肿大”病案，再次引导学生讨论如何抓住伴随症状找证据，学生领悟到需做淋巴结病理活检……直至导出正确诊断。经过一学期的不间断训练，实验班的案例分析得分情况好于对照班，P=0.00，差异有显著性，这证明传染病CBL教学对提高学生解决实际问题的能力有一定效果。而理论题成绩无显著差异，笔者认为这和高年级医学生较齐平的学习能力相关。案例教学对教师又提出新的要求，问卷调查中有近一半的学生认为案例设计过易或过难，说明我们的案例设计还有待提高。过于平铺直叙、直指诊断，失去了CBL教学临床思维训练的初衷；而过于复杂、线索过多，学生陷入迷茫，挫败感强。另一方面也说明学生对病案分析的能力差距较大，对在CBL学习中有困难的学生，我们鼓励其首先巩固理论知识，再对病案多练习，只有多思考多练习，思维才能开阔。案例教学对教师对课堂的掌控能力提出更高要求，无论理论和见习，病案讨论需要分组讨论、多人次发言，且医学院基本是60—70人大班上课，[5]教师需借助智慧和经验控制好局面，学生发言时间需精确至分秒，否则课堂叽叽喳喳，看似热烈，实则收效甚微，时间拖延，完不成教学任务。课前病案准备、上课流程安排、见习课老师之间的合作、课后反饋总结均是CBL教学成功的要素。

综上所述，将CBL融入当今疾病谱变化的传染病教学，激发医学生对感染性疾病学习的主动性和参与性，提高临床思维和解决问题的能力，对传染病教学来说是一种值得坚持的教学方法。

参考文献：

[1]李敏，卢洪洲.传染病疾病谱变迁引发传染病医院发展思路的探讨[J].Infectious Disease Information，2017，30（1） 8-10.

[2]周青，谭德明，谢玉桃，等.245例发热待查病例临床分析[J].中国感染控制杂志，2012，11（2）86-90.

[3]皮星，刘国祥，龚雪艳.基于情景式案例教学的医学生高阶思维能力培养研究[J].重庆医学，2016，45（6）：2291-2293.

[4]刘莹，徐继承，郗菲，等.构建医学本科案例教学体系关键问题的研究[J].中华医学教育杂志，2013，33（4）：492-494.

[5]兰霞萍，陈大超.案例教学的问题与出路[J].教学与管理，2017，（4）：1-4.