【摘要】随着人文医学教育理念的深化加强，医学心理学在医学教育中的地位日益稳固。目前医学心理学已成为人文医学教育中的核心课程之一，而循证实践作为人文医学教育的重要途径也广受认可。医学心理学课程改革形式多样，从循证实践的视角实施课程改革的文献尚不多见。锦州医科大学人文与管理学院尝试结合最佳证据的循证实践，对心身疾病、异常心理、健康行为、医患关系与医患沟通以及心理干预等医学心理学应用内容开展教学活动，以期为循证医学心理学课程改革提供新思路。

【关键词】循证医学心理学；循证实践；循证教育；医学生；课程改革；证据

医学心理学是医学院校临床医学等专业的必修课程，1999年成为国内执业医师考试科目，2015年姚树桥等提出医学心理学为医学通识课的设想[1]。2015年人文医学教育教学改革纲要中明确提出：医学心理学是人文医学的核心课程，鼓励激发学生内部学习动机，采取理论与实践并重、多途并举的教学方法[2]。近年来体验式、案例式、互动式、PBL、CBL等教学方法已广泛应用于医学心理学课程实践[3-6]。循证实践是人文医学教育的重要途径，循证医学及循证心理学的兴起也为循证医学心理学课程改革提供了有力保障。

1循证实践下心理学的兴起

1952年艾森克对心理治疗提出质疑开启了心理治疗效果的证据研究。2005年美国心理学会（APA）公布了《心理学中的循证实践》，标志着循证实践成为心理学实践领域的新运动[7]。国内学者杨文登介绍了循证心理治疗的述评及展望，即治疗者在意识到患者特征、文化与偏好的情况下，整合最佳研究证据及临床技能而进行治疗的心理治疗取向[8]。此后对循证心理治疗展开了积极的理论探索，从why（心理治疗为什么需要证据）、what（存在哪些证据）、which（哪些是最佳证据）以及how（如何推广和应用证据）等方面详述了证据的基本问题[9]。目前，国内心理学领域中循证心理治疗多以理论研究为主，医学心理学循证实践教学应用尚不多见。

2循证医学心理学课程实践

2016年锦州医科大学修订医学各专业培养方案，近10年未开设的医学心理学课程重新列为医学生必修课程。随着人文医学教育教学改革的深入，我校从循证实践出发对医学心理学课程实施了教学改革。以姚树桥主编的《医学心理学》（人民卫生出版社，第6版，2016）为指导教材，结合最佳证据的循证实践，从心身疾病、异常心理、健康行为、医患关系与医患沟通以及心理干预等应用内容开展了循证医学心理学的教学活动。

2.1心身疾病

心身疾病强调心理社会因素在疾病发生、发展过程中的重要作用，是生物-心理-社会新医学模式的客观反映。本章重点在于使学生明确掌握疾病的产生与心理、社会等多种因素密切相关，了解心身疾病的临床就诊率，熟悉引发各种心身疾病的心理社会因素及干预。首先学生通过抽签形式选择汇报内容，包括原发性高血压、冠状动脉硬化性心脏病、糖尿病、哮喘、消化性溃疡、经前期情绪障碍、神经性皮炎、类风湿性关节炎、神经性尿频、肌紧张性头痛等心身疾病。要求其课前查阅中国知网、万方、NCBI数据库等文献以及世界卫生组织网站，制作PPT进行专题汇报，以最新的统计数据和最佳心身疾病干预措施，从循证实践的视角详细介绍各种心身疾病的心理社会因素、疾病行为特点、心理反应、健康教育和心理社会干预方法，进而加深对心身疾病的认识。

2.2异常心理

国内外异常心理的判断标准存在差异，有学者提出国内现有的异常心理判断标准不能很好地指导临床心理实践活动，建议使用发育标准、病理标准、价值观标准及统计学标准判断是否为异常心理[10]。因而，要求学生课前阅读教材和文献了解异常心理的判断标准，同时搜寻如“路易丝的社交苦恼”“重返床榻的丈夫亡灵”“少女杜拉”“薇罗妮卡决定去死”“至爱梵高”“妙龄女郎的三面人生”“不只是吃惹的祸”等异常心理案例。请学生课上结合案例重点介绍焦虑障碍、抑郁障碍、躯体形式障碍、人格障碍、睡眠障碍、进食障碍等概念、发病原因、分类及临床表现，同时运用循证方法，通过世界卫生组织网站了解抑郁症和精神障碍，获得全球自杀相关数据，掌握自杀干预对策，进而从辩证和实证的角度共同认识异常心理。

2.3健康行为

健康行为是个体维持、实现、重建健康和预防疾病的重要活动，与健康信念密切相关。建立正确的认知观念需要客观数据支持，即摆事实讲道理。本章学习要求学生浏览世界卫生组织网站中的健康主题以及数据和统计数字栏目，针对吸烟、酗酒、网络成瘾、饮食、运动、肥胖、性传播疾病等主题进行小组合作学习。重点了解不良行为的危害、其形成的心理社会因素以及预防和干预对策。此外，针对我国全民健康生活方式行动“三减三健”中的“健康口腔、健康体重、健康骨骼”专项行动，鼓励学生扩充健康知识，了解龋齿是世界卫生组织重点防治的三大非传染性疾病之一，以及2017年第四次全国口腔健康流行病学调查结果，如5岁儿童乳牙龋患率为70.9%等最新数据、儿童龋齿患病率呈上升趋势。通过健康信念塑造健康行为，同时树立健康科普知识宣传的使命感和责任感。

2.4医患关系与医患沟通

医患关系是医疗过程中产生的特定人际关系，医患间的信息不对称导致权力地位不平等，而关系恶化源于道德互信缺乏[11]。本章内容要求学生根据2017年召开的全国两会医疗界议题及精神了解医患关系问题，遵循证据查阅资料，由此发现：表面上医患关系是人际信任问题，其本质则与政府对医疗卫生的投入不足、医疗资源分布不均衡、医院公益性质淡化、医生专业能力与患者期望值之间的差距等密切相关。医患沟通内容由情景剧演绎医患主要矛盾，学生扮演患者问：“我的病能去根吗？”“这药不会有副作用吧？”“同样的病为什么别人花三千，我花了五千？”等，这是医生非常反感的语言；而患者最不喜欢医生说：“我说了你也不懂”“想不想治，想治回去准备钱”“到外面等着去”等，过激的言语和行为容易引发并激化医患矛盾，甚至发生严重的伤医事件。“视病如亲”“悬壶济世”“仁心仁术”等高尚的医德品质，需要医患双方乃至社会、国家多方共同努力实现。

2.5心理干预

心理干预是医学心理学在临床实践中的重要应用技术，主要方法是心理治疗与心理咨询。循证心理治疗近年也是国内外医学和心理学关注的热点问题。在讲授各种干预理论的同时，依据循证实践步骤：提问（Asking）、获取证据（Accessing）、评价证据（Appraising）、迁移证据（Translating）、整合证据（Integrating）及评估证据（Evaluating）对临床心理干预内容进行深入学习[12]。首先要求学生学会提问，如“针对某种异常心理或心身疾病，采取哪种心理疗法最佳？”；其次能够查阅国外循证数据库，如英国医学期刊BMJ旗下的循证心理健康杂志英国国家卫生医疗质量标准署、美国精神病学会等寻找证据；然后通过元分析文献对所得证据进行评价；而循证实践中的迁移、整合及评估证据步骤有待临床实践中完成。

3不足与展望

医学心理学是人文医学领域中理论与实践相结合的应用学科。我校在2016年培养方案修订时仅设置理论学时（临床医学、医学影像、医学麻醉专业为32学时，口腔医学、预防医学、医学影像技术专业为16学时），缺乏临床实践及实验学时。因而对于循证实践过程中的证据迁移、整合及评估尚无法实施。目前循证医学心理学尚处于探索阶段，虽然中国知网临床诊疗知识库中的循证文献栏目为循证医学心理学元分析文献查阅提供了支持，但国内循证医学心理学数据库、循证教育推广者、监督管理部门等多方面还需亟待加强建设。此外医学生的文献检索能力以及熟练阅读英文文献的能力也需逐步提高。

作者：李丽 牛志民 吴薇 席宇彪 冯祖煜 邢洋