梁俊青 郑媞 李碧丽

摘要：目的：探讨以问题为基础的学习（problem based learning，PBL）教学结合询证医学（evidence-based medicine，EBM）模式在专业学位研究生外科临床教学中的教学效果。方法：选取100名外科临床教学期间对选定课程实施PBL专业学位研究生（本校的2013级、2014级研究生）为研究对象，随机分为2组，即PBL教学及PBL+EBM教学组，每组50人。对所有学生进行问卷调查，并通过书面理论测试和临床考核进行学习效果的评估。结果：在100份问卷调查中，回收有效问卷96份（回收率为96.0%）。PBL教学及PBL+EBM教学组学生在理论学习成绩中基础知识部分成绩的差异无统计学意义（P>0.05），而PBL+EBM教学组在临床考核成绩、学生优秀及良好率显著优于PBL教学组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：PBL教学结合询证医学模式有利于培养专业学位研究生外科临床教学中循证医学思维，提高研究生臨床分析解决问题的能力，值得推广实施。

关键词：PBL教学；循证医学；专业学位研究生；临床教育

中图分类号：G424；R61 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）42-0176-03

专业学位研究生临床教学的质量和效益日益成为医科大学关注的重点。专业学位研究生临床教学逐渐由老师为中心的教学模式转变为以学生为中心的教学模式，有助于培养学生自学能力及终生学习的理念。特别是以问题为基础的学习（problem based learning，PBL）结合询证医学（evidence-based medicine，EBM）是一种以学生为中心、以小组为单位，让其充分利用信息来分析、解决问题的教学方法[1，2]。EBM的主旨是“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合医师个人专业知识技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将上述因素完美结合拟定患者的最佳治疗方案”，其核心思想是“医疗决策应尽量以客观研究结果为依据”，要求医生在个人临床经验的基础上，从医学科学发展中获取最新、论证度最高的论据，从而不断提高临床诊疗水平，最终目的是妥善地解决实际问题[3]。EBM的引入，对于PBL教学在发现问题、搜集证据、提高动手能力和临时应变能力等方面有显著的提高。在PBL结合EBM的教学模式中，学生学习的主动性更强，同时也可以培养学生发展多种技能，如团队合作能力，充分利用当前信息提出问题，分析问题及对新信息的解释、决策和结论的可行性分析，从而有助于其在学习的过程中建立循证医学临床思维模式[4，5]。目前，国外大部分医学类院校广泛开展PBL教学，而国内多数医学类院校已经实施PBL教学模式，取得了良好的教学效果。本研究结合我校专业学位研究生外科临床教学的实践，以2013级、2014级研究专业学位研究生为研究对象，探索PBL结合EBM教学模式的效果，建立适合我校专业学位研究生外科临床教学的PBL结合EBM教学模式，更好地培养学生循证医学临床思维模式。

一、资料与方法

1.研究对象。选取100名临床教学期间对选定课程实施PBL专业学位研究生（本校的2013级、2014级研究生）为研究对象，随机分为10组，每组10人。所有学生在年龄、性别分布和临床前期成绩方面，差异无统计学意义，具有可比性。随机数表法将5组学生分为PBL教学组，5组学生分为PBL结合EBM教学组。所有学生均由具备丰富教学经验的同一教师授课。所用教材均为人卫出版社出版，陈孝平主编的《外科学》（人卫八版/本科临床/“十二五”规划）。

2.教学方法。各组实施的教学方法情况及采取的主要措施：（1）常规PBL教学组：采用常规PBL教学方法，即带教老师结合多媒体课件、挂图等进行课堂授课，引导学生提出问题，收集并总结、分析资料，然后通过分小组讨论，最后由带教老师总结。（2）常规PBL+EBM组：常规PBL引入EBM理念。主要内容及步骤如下：PBL+EBM教学组采用在PBL教学法的问题—讨论—总结方式教学基础上，引入EBM概念，充分利用网络数据库的优势，让学生掌握查阅专业相关课题的研究进展，研究方法效果评估及每种研究方法的局限性等，主要程序及实施步骤包括：①准备期：增加师生对PBL+EBM的共识和了解。学生在讨论过程中，有目的地设置主席、记录员、学员，并明确各自职责。②例行小组讨论，仔细思考并讨论从PBL+EBM教案中发现的问题。③网络数据库查阅专业相关资料。充分利用内蒙古医科大学图书馆提供的校内互联网数据优势，查询专业相关文献，积极咨询并与带教老师讨论文献查阅方式及研究进展，提出新的问题。④文献汇报：全部PBL+EBM学员参与讨论，展示小组学习和讨论的成果（可以多媒体、演讲等多种形式进行），畅所欲言，甚至展开辩论。并根据新的教案信息，提出问题和进行相应讨论。⑤回馈与总结：由教师对一些共同性的问题和争议大的疑难问题进行详细分析，总结归纳本课程的重点和难点，同时对各组的发言进行点评，指出不足之处，提出今后改进的要求，并进入下一教案的讨论。

3.教学效果评估。对所有学生进行问卷调查，并通过书面理论测试和临床考核进行学习效果的评估，理论测试主要包括传统的考试类型如名词解释、简答题、论述题。临床考核分析题为书面的病例分析题以及实习接诊患者考核，考核在实习过程中由代教老师带领进行，在患者知情同意后，同学首先接诊，进行病情分析，做出相关处理的考核。其中≥90分为“优秀”，≥80分为“良好”，≥60分为“及格”，<60分为“不及格”。

4.统计学分析。所有数据采用SPSS 19.0进行统计学分析。计数资料采用均数±标准差（x±SD）表示，计量资料采用率或百分比表示，组间比较采用卡方检验。以a=0.05为检验水准，P<0.05认为差异有统计学意义。

二、结果

1.两组学生教学效果的总体情况分析。100份调查问卷，回收有效问卷96份，回收率为96%。回收有效的调查问卷结果表明，不论是常规PBL还是常规PBL结合EBM教学组学生，均表现出积极的求知欲望，主动发现问题并与小组成员认真讨论，展现出了良好的沟通及团队协作精神。但PBL结合EBM教学组较PBL组学生在提出问题、分析问题及制定解决方案方面，优于常规PBL教学组。这得益于EBM教学理念的引入，使学生能够充分利用当前综合型及专业型互联网数据库搜索相关问题的背景知识，并基于大量客观证据的基础上，归纳总结出切实、行之有效的解决方案，大大提高了学生专业文献检索、提炼加工分析文献的能力，很好地建立了循证医学临床思维模式。

2.两组学生教学考试成绩及临床考核结果比较。两组学生教学考试成绩及临床考核结果提示，常规PBL与常规PBL结合EBM教学组学生的理论测试成绩，差异无统计学意义（P>0.05），但常规PBL结合EBM教学组学生的临床考核成绩、学生优秀及良好率显著高于常规PBL教学组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、表2。

三、讨论

与传统的解学授课方式相比较，以问题为导向的PBL教学方式具有许多优点，如利于提高学生的基础理论知识与临床技能的整合能力，改善学生的交流、团队协作及自主学习能力，是一种更令人愉快和激励的教学模式。此外，PBL教学方式有助于增强学生的临床推理能力。多数研究显示，PBL教学方式提高学生反向临床推理能力优于正向临床推理能力[6，7]。对于临床带教老师来说，这是建立在利用临床病例与基础医学科学相关的基础上，借助丰富的临床经验培养学生解决临床问题的能力。尤其是在PBL的过程中引入EBM理念，使得学生充分利用医学文献检索，收集更多的、有说服力的客观证据来解决临床问题，这对于一名医生来说非常重要。目前，国内虽然部分院校在外科专业学位研究研究生的临床实践教学课程中实施PBL教学模式，但缺乏PBL结合EBM教学模式经验。因此，为了能够更好、更深入地推动外科PBL结合EBM的教学模式的完善，本院首先在临床实习期学生中尝试开展“PBL教学结合EBM”的教学模式。

研究结果表明，首先通过分析回收的有效调查问卷得出结论：不论常规PBL还是常规PBL结合EBM教学组学生均表现出积极的求知欲望，能够主动发现问題并与小组成员认真讨论，展现出了良好的沟通及团队协作精神。这印证了PBL教学模式在外科专业学位研究研究生的临床实践教学课程获得了学生的认可，取得了良好的教学效果；其次，常规PBL教学中引入结合EBM教学理念，使得学生更加注重客观证据在制定医疗方案中的重要性，很好地建立了循证医学临床思维模式；第三，常规PBL结合EBM教学组学生在临床考核成绩、学生优秀及良好率方面的表现显著优于常规PBL教学组，这说明EBM理念的引入，更加注重培养学生全方位收集证据、研究证据和应用证据的能力，使临床医疗决策更加科学。

另外，本研究还发现，常规PBL与常规PBL结合EBM教学组学生的理论测试成绩，差异无统计学意义，这反应出常规PBL结合EBM教学在强化学生基础知识学习方面还有所欠缺，需要在以后的教学中不断完善。研究团队建议在常规PBL结合EBM教学模式的基础上，再次考虑结合“讲授式”教学法（Lecture-Based Learning，LBL），强化学生的基础理论知识，以期建立更加符合临床实践的教学模式。

综上所述，“PBL教学结合EBM”模式在专业学位研究生外科临床教学中取得了良好的教学效果，尤其是对学生在制定临床治疗方案及临床能力提升方面，更利于其迅速对患者状况做出准确和恰当的分析与评价，让研究生可以从患者的具体情况出发，制定出最大程度符合患者需要的治疗方案。可见，“PBL教学结合EBM”模式值得在今后的教学工作中加以推广。

参考文献：

[1]Tian JH，Yang KH，Liu AP.Problem-based learning in evidence-based medicine courses at Lanzhou University[J].Med Teach，2012，34（4）：341.

[2]王聪慧，詹少锋.PBL结合EBM教学法在呼吸科住院医师规范化培训教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2017，15（22）：36-38.

[3]Watanabe H，Fujiwara T，Kobayashi N.A year-round evidence-based medicine-learning course organized by medical students at Ehime University[J].J Gen Fam Med，2017，18（4）：175-179.

[4]李瑞，秦丽岩，姚华，苗蕾，张蓓，刘璐，孙玉萍.PBL结合循证医学理念在临床护理教学中应用效果的Meta分析[J].继续医学教育，2017，31（09）：41-42.

[5]王平，孙北望，李锟，朱灿华，刘成成，罗燕君，谢嘉奋.PBL结合询证医学模式在普通外科临床教学中的应用[J].现代生物医学进展，2017，17（05）：954-957.

[6]潘纯钰.PBL教学法在“护理临床推理与决策”教学中的应用效果[J].时代教育，2017，（22）：17+19.

[7]Chilkoti G，Mohta M，Wadhwa R，et al.Problem-based learning research in anesthesia teaching：current status and future perspective[J].Anesthesiol Res Pract，2014，2014：263948.