[出处] 教育教学论坛_2022年第18期

姚金兰 方娟 孙云霞

[关键词] 教育;护理;研究生;案例教学;课程

[基金项目] 2019年度校级研究生教育教学改革项目“护理专业学位研究生实践教学体系的构建与实践研究”（YJGX19004）;2019年度浙江省高等教育“十三五”第二批教学改革研究项目“‘互联网+教育’背景下基于项目教学法的‘健康教育学’课程教学改革项目”（jg20190447）

[作者简介] 姚金兰（1969—），女，浙江湖州人，硕士，湖州师范学院醫学院教授，主要从事护理教育、危重症护理研究。

[中图分类号] G643.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2022）18-0145-04 [收稿日期] 2021-07-22

国务院学位委员会在《关于印发金融硕士等19种专业学位设置方案的通知》中指出护理硕士专业学位研究生（Master of Nursing Specialist， MNS）的课程设置要充分反映护理实践领域对专门人才的知识与素质要求，以培养学生的临床护理实践能力为主[1]。“高级护理实践”是护理学专业学位硕士研究生系统学习临床高级护理实践理论与方法、专科领域知识，锻炼思维能力和培养创新精神的一门重要课程[2]，是国务院学位委员会课程设置建议中一门必修的专业课[3]。案例教学是以学生为中心，以案例为基础，通过呈现案例情境，将理论与实践紧密结合，引导学生发现问题、分析问题、解决问题，从而掌握理论、形成观点、培养能力的一种教学方式。《教育部关于加强专业学位研究生案例教学和联合培养基地建设的意见》中指出加强案例教学具有重要意义，案例教学情况将作为专业学位授权点合格评估的重要内容[4]。在我国，MNS教育起步较晚，需要基于高级护理实践需求视角探索教学改革方案[5]。我校将案例教学应用于2018级、2019级MNS“高级护理实践”课程教学，并进行了积极的探索，具体如下。

一、一般资料

选择我校2018级和2019级共142名MNS在附属医院和校内高级仿真实验室开展“高级护理实践”课程的实践教学。2018级92名，2019级50名;男生5名，女生137名;入学年龄为23～38（26.31±3.42）岁。本课程教学团队共8人，其中教师6名（医学院护理教授1名、副教授1名，附属医院主任护师2名、副主任护师2名）、实验师2名。

二、方法

（一）课程设置

“高级护理实践”课程为专业必修课程，共计72学时，分高级护理实践上、下两部分，上部分共36个学时，其中理论课时18学时，实践基地学习18学时;下部分均在校内实验室完成，共36学时。本课程实践教学共计54学时，运用案例教学在实践基地和高级仿真实验室情景模拟的基础上开展[3]。实践能力训练具体为收集医院病例，分析临床问题，然后在实验室以小组为单位讨论编辑病历，完成普通病例、急诊病例、危重病例的高级护理实践模拟，通过高仿真模拟人再现各种临床情景，训练快速识别、反应的能力，并能作出正确决策和处理的临床能力。

（二）实施教学

1.准备阶段。根据班级人数、学生学业水平、工作经历等进行分组，每组5～8人，尽量保持各小组均衡。学生在实践基地学习期间在临床教师的指导下，根据教学要求进行案例收集，收集后在授课教师的指导下以小组为单位进行修饰加工直至形成适合教学的案例。案例编辑涵盖患者入院至出院全过程，在案例模拟过程中需完成患者交接、病情观察和处理、健康教育和至少1项专科护理操作，其中危重病例要求设计2个及以上病情变化情境，且不同处理方式会有不同结局。每个小组需编写3个案例，包括1个普通病例，如肺癌等;1个急诊病例，如消化性溃疡合并上消化道出血等;1个危重病例，如糖尿病酮症酸中毒等。所有案例均由实验师编号后输入电脑案例库中，用于平时练习和考核。考核案例随机抽取，案例均为危重病例，结局的多样性体现了临床实际工作中病情变化的不确定性。

2.实施阶段。学生以小组为单位进行案例演练。小组成员自行组内分配案例演练角色，一人担任Leader角色，负责病例背景介绍和病情处理的总指挥，保证案例演练的流畅性和完整性，其余组员担任不同护理角色负责常规护理操作和专科操作，各司其职的同时注重团队配合。其余小组成员通过单向玻璃或投影在隔壁教室观摩。

小组案例演练按照由简及难、先普通后急诊再危重症的顺序进行。每4个课时安排3个小组训练，各小组交替进行，每个案例演练时间控制在20分钟内。指导教师针对小组内的演练情况进行指导。下面以危重病例：慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭为例进行介绍。

小组人员、环境准备，Leader介绍患者一般资料：患者，男，68岁，农民。主诉：反复咳嗽咳痰喘息20余年，加重3天;既往史：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病病史20余年;体格检查：神志清，精神软弱，T 36℃，P 104次/分，R 27次/分，Bp 136/82mmHg，SPO2 85%，双眼球结膜轻度水肿，口唇紫绀明显，颈静脉充盈，桶状胸，叩诊呈过清音，两肺听诊呼吸音低，可闻及湿啰音，心音低，心律尚齐，剑突下可及心脏搏动，腹软;辅助检查：胸部CT平扫提示双肺纹理增粗，双下肺感染，呈不均匀肺气肿，心脏体积增大，肺动脉增宽;血常规：白细胞计数10.75×109/L，中性粒细胞百分比76.40%，红细胞计数6.97×1012/L，超敏C反应蛋白60.20mg/L。血气分析：pH值7.35，二氧化碳分压65mmHg，氧分压50mmHg。

情景一：入院评估。护士1入院接诊，安置半卧位体位，调整室内适宜的温湿度，问诊：询问患者或患者家属的既往史、现病史和过敏史;护士2护理体检心、肺、腹部情况，评估胸廓前后径、肋间隙、口唇及肢端紫绀情况;护士3测生命体征和SpO2。

情景二：临床处置。Leader根据评估检查结果，下达医嘱。护士4操作吸氧2L/min，保持呼吸道通畅;护士5心电监护，严密观察神志、生命体征、SpO2，并记录;护士6操作静脉采血，查血常规、电解质，肝肾功能;操作动脉血气分析;护士7建立静脉通路;护士4操作雾化吸入。

情景三：病情恶化。患者平躺过程中出现头痛、头昏、皮肤潮红、双侧球结膜水肿明显、精神紊乱、嗜睡、反应迟钝，Leader汇报心电监护和患者检查结果，下达医嘱。护士1调整卧位为半卧位，双侧床栏拉起;护士4持续低浓度低流量1～2L/min吸氧，保持呼吸道通畅;护士6复测血气分析;Leader下达医嘱持续心电监护，严密监测生命体征和SpO2，注意观察患者的意识状态及神经-精神症状;护士5无创呼吸机辅助通气。

情景四：病情恶化。患者阵发性咳嗽，咳痰无力，意识模糊，口唇紫绀明显，大汗，呼吸窘迫，听诊时肺部痰鸣音明显，窒息。Leader汇报病情变化，下达医嘱。护士1调整卧位为平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅;护士4加大氧流量至6～8L/min;护士2翻身扣背;护士3操作吸痰;Leader下达医嘱持续心电监护，严密监测生命体征和SpO2，观察患者意识，记24小时出入量。

情景五：病情进一步恶化。吸痰过程中患者突发口唇颜面青紫、意识丧失，大动脉搏动消失，自主呼吸微弱;瞳孔放大，心音消失，血压测不到。心电图提示QRS-T波群消失，过后出现一系列波幅高低不一、快速而不匀齐的颤动波，出现室颤。Leader汇报病情变化，下达医嘱，立即心肺复苏。

情景六：经过治疗护理病情稳定，患者生命体征平稳，准备近期出院。护士1进行健康指导。组员洗手、记录，垃圾分类处理，Leader向教师汇报操作结束。

演练结束后指导教师引导学生发现问题、分析不足，然后其他小组补充，最后教师评价。

小组自评：（1）组员间配合不充分，协作能力有待提高;（2）护理评估方法不准确;（3）调节氧流量后未做记录;（4）抢救过程中用药记录不及时。

其他小组评价：（1）静脉输液滴速调节不及时;（2）抢救过程中整体配合不够。

教师评价：（1）Leader未能及时发现病情变化并做出反应，调整医嘱;（2）组员各自作战，团队合作能力欠佳，以至于病情变化时各项处理不及时;（3）人文关怀有待加强，患者病情恶化时未能及时进行心理疏导。

3.考评阶段。平时成绩占40%，包括出勤、小测验、案例收集和编辑等，期末成绩占60%，主要为案例综合考核，终末考核是在案例库中随机抽取1个案例，准备时间为10分钟，考核流程包括Leader汇报病史、小组模拟演练和小组自我总结3部分，考核时间30分钟。

（三）效果评价

一是“高级护理实践”课程考核评价，即平时成绩和期末成绩。二是在课程结束后，对学生进行临床推理能力评价，评价工具为中文版临床推理与反思自评量表[6]（Self-Assessment of Clinical Reasoning and Reflection， SACRR）：由俞杰等进行汉化，中文版SACRR量表的克朗巴赫系数为0.754，重测信度为0.785;内容效度为0.98，探索性因子分析提取4个公因子（即信息系统化、分析问题、寻找真相、反思能力），累计方差贡献率为57.336%。包括26个条目，采用Likert5级评分法，从“强烈同意”到“强烈不同意”，总分为130分，得分越高，代表学生临床推理能力越强。该量表的适用领域包括：作为情景模拟教学中学生临床推理能力自我评价工具;作为培养临床推理能力课程教学评价的辅助工具，在一定程度上反映教学效果。三是学生对课程反馈评价，调查工具为自行设计的“高级护理实践”课程反馈评价表，调查学生对教学内容、教学方法、考核方式、总体评价的满意度

三、效果

（一）学生临床推理与反思能力

学生中文版临床推理与反思自评量表各维度均为5分，其中维度一（信息系统化）得分4.69±0.11;维度二（分析问题）得分4.52±0.21;维度三（寻找真相）得分4.46±0.26;维度四（反思能力）得分4.31±0.10。

（二）课程评价

学生对“高级护理实践”课程的反馈评价良好，对教学内容、教学方法、考核方式、总体评价的满意度分别为92.25%、96.49%、90.85%、95.07%，见表1。此外，在调查中学生也提出了一些反馈意见，主要集中于“高级护理实践”课程学时不足，希望增加更多临床案例。

（三）学生考核成绩

教师根据高级护理实践综合案例考核评分表对142名学生给予成绩评定。教师从护理评估、评判性思维与应急处理、专科护理操作、沟通与健康宣教、人文關怀5个方面对学生小组的表现给予评分，满分为100分。142名学生的高级护理实践综合案例考核得分为（92.49±2.72）分，考核成绩均较理想。

四、体会

（一）激发了学生自主学习的积极性

从收集病例、分析问题到查找资料、修饰加工，从模拟演示到自评互评，学生充分参与教学全过程，始终体现学生的主体地位，有效激发了学生对“高级护理实践”课程学习的兴趣和自主学习的积极性。

（二）提高了学生的临床思维和决策能力

课程的设计和教学遵循以能力培养为目标、以临床需求为导向、教学与临床紧密结合的理念，重视发展学生综合素质，为学生创造一个能够使他们获得真实经历的有意义的学习环境，使学生在“做中学、学中会”。所有案例均由学生在教师指导下编写，没有固定的答案，同样的案例不同的处理则会有不同的结果，学生在主动探索解决问题的过程中临床思维和决策能力明显提高。

（三）提升了教師整体素质和综合能力

案例教学对护理教师的专业水平和整体素质也提出了更高的要求。教师必须具备扎实的专业知识、丰富的临床经验、熟练操作emergency care simulator和simMan Essential等高端模拟人，才能在教学过程中灵活设定情境、适时启发学生、引导任务进展，教师只有不断地学习专业知识、创新临床思维，努力提高外语水平和计算机操作能力，不断积累经验，才能更好地驾驭课堂，胜任教学。因此，有利于教师整体素质和综合能力的提高。

结语

实践证明，案例教学在护理硕士专业学位研究生“高级护理实践”课程中是可行且有效的，但仍需不断完善和实践，创新教学模式，优化教学内容，丰富考核方式，完善评价标准，着力提高学生的临床思维能力。